從船上冷凍櫃照管談船公司對安全管理系統的心態
尚作仁船長 著
貨櫃船上的「冷凍櫃」(Reefer)可以說是船公司的「金雞母」,因為其運費收入往往比普通櫃多三倍以上,然而在高利潤的背後,也隱藏著鉅額貨損理賠的高風險。因此如何在海上運送的過程中,確保船上的冷凍櫃能正常運轉,且能及時發現任何冷凍設備的故障問題並及時修復,這個重責大任就壓在了船員的身上,船公司為了確保船上的船員能「盡職的」、「仔細的」照顧好每一個裝船的冷凍櫃,在那個還沒有所謂SOP的年代,就特別頒布了所謂的「冷凍櫃照管指南」規定:
「雖然船上備有冷凍櫃監視設備,但在船舶航行期間,每日仍需巡櫃兩次(上午/下午)並紀錄於冷凍櫃溫度日查表,原則上大副每日上午巡櫃,船副們每日下午輪流巡櫃。」
根據上述規定,我們知道船上是有配備冷凍櫃檢視設備的,溫度監控螢幕及警報紀錄都設在甲板辦公室,後來新造船在駕駛台也有監控設備,然而船公司雖然花了錢裝設冷凍櫃監控設備,但顯然並不信任這套設備,因此在照管指南中仍明文規定甲板船副必須每日人工巡櫃兩次。
好吧,船公司既然如此規定了,船員就必須遵照辦理。在那個3,000 TEU貨櫃船就是環球主力航線的時代,船上冷凍櫃插座數量約100 ~ 150個,若以每航次平均裝載100個冷凍櫃來看,假設巡查每一個冷凍櫃的時間為30秒(這並不包括上下艙蓋、進入貨艙、爬lashing bridge及記錄報表的時間),100個冷凍櫃的巡查時間約可在一個小時左右完成。
這對於船員的體力負荷(八小時航行值班外的額外工作),加班工作時數的負荷等,也都還算「合理」,「合規」。然而隨著貨櫃船的承載量逐年擴大,1990年代3,000 TEU的主力貨櫃船如今已經淪為Feeder小船,貨櫃船上冷凍櫃承載量也從150個擴大到1,500個。
1,500個冷凍櫃是什麼概念? 若還是按照人工巡櫃的規定,每個櫃子平均巡查時間為30秒(不包括上下艙蓋、進貨艙、爬lashing bridge及記錄報表的時間),那足足要耗掉12.5小時才能全部巡查完畢,船副航行當值輪班中間的休息時間也僅有八小時,這是工時負荷的「不可能」。以體力負荷而言,要求船副每日爬二十幾個艙蓋及lashing bridge,還要下十幾個貨艙去巡視冷凍櫃,無疑需要「超人」的體能,這是體力負荷的「不可能」。
自從2002年7月1日「國際安全管理章程」(International Safety Management Code;ISM Code)全面生效實施,以及STCW (2010修正案/馬尼拉修正案)與MLC 2006對於船員工作與休息時間的規定。船公司對於冷凍櫃這個高獲利金雞母的照管指南,有從安全管理的角度,重新審視過現行的冷凍櫃照管指南,針對船員過勞的問題以及加班工時不合理的問題,做過任何檢討或修正嗎? 並沒有。
當船上裝載大量冷凍櫃卻沒有專人負責照管,僅靠船員下班之後「加班」去巡櫃,這種漠視船員體力負荷與超時工作的不合理規定,也成了船上每位大副心中的痛,因為上千個冷凍櫃之中,只要有一個冷凍櫃沒注意到造成了貨損,船公司直接調閱裝船紀錄,就可以很簡單將冷凍櫃貨損的過失,歸咎於船上大副「照管不周、怠忽職守」,基本上記一個大過是免不了的(船長也要連帶記小過),更令大副痛心的是連昇船長機會,都會因一個冷凍櫃的貨損起碼凍結三年。因此冷凍櫃運送也成了大副職業生涯中最大風險。
然而,冷凍櫃貨損的根本原因(Root Causes)真的只是因為船上大副的「照管不周、怠忽職守」所造成的嗎? 試想,大副在即將晉升船長之際,有誰會跟自己的職業前途過不去,故意拿冷凍櫃來怠忽職守呢? 船公司的管理階層在懲處這些讓公司造成重大損失的大副時,有沒有想過為何大副會「照管不周、怠忽職守」? 如果這只是少數的案例,可能真的是某個不稱職大副的個人疏失,但若相同的貨損案例一再發生時,船公司的管理階層有沒有再做深入了解,其根本原因可能不僅僅是大副「照管不周、怠忽職守」那麼表面化的單純。
當船上裝載了上千個冷凍櫃時,船上的大副面對船公司「冷凍櫃照管指南」的要求:每日人工巡櫃兩次的規定。在現實面根本做不到,當現實面無法完全符合公司的要求時,大副迫於無奈,也只能「鋌而走險」的想出各種「巡櫃」奇招,於是船上各種不合規的「巡櫃」方式(不合公司的規定)紛紛出籠,有的是要求船上水手全部出動,每人分責任區巡櫃,有的是間隔巡櫃(今天巡1, 3, 5 BAY,明天巡2, 4, 6 BAY),有的是每天僅巡一次櫃,由大、二、三副平均分區巡櫃等等,還有的就只「巡視」冷凍櫃監控器,發現有個別故障警報或溫度不正常時,才去現場目視檢查。總之,船上各種巡櫃的變通辦法族繁不及備載。以上這些迫於無奈的變通「巡櫃」花招,都是船隊大副之間「不能說的秘密」。
而造成這種巡櫃亂象的根本原因就是「官逼民反」的後果。由於船公司對於冷凍櫃照管的規定早已脫離現實,才逼得船上大副只能自行設法變通。然而這些變通的「巡櫃」方式也的確有其風險性,難保不會有一兩個漏網之魚,沒能及時發現故障或溫度不正常的裝況,導致了冷凍櫃的貨損,面對這種職涯上可能記過或丟飯碗的風險,其實大副在運送途中,內心也是很煎熬與焦慮的,跟少會有哪個大副會對船上的冷凍櫃「故意」的「照管不周、怠忽職守」,實在是有「非不為也,實不能也」的苦衷啊。
而船公司也昧於現實,在船上冷凍櫃裝載量動輒上千的現今,仍抱守數十年前的成規,既不思增加專職冷凍師專責照管,也無視船員在體能上無法負荷與超時工作的不合理的現象,船公司管理階層從來不思考應給予船上適當資源與支持(ISM Code-5與Code-6),仍一昧地將上千冷凍櫃照管的責任與壓力強加於底層船員的頭上,當發生貨損了就只知道懲罰船員卻從不自省公司的管理程序與規定是否合理、合規,是否有進一步改善的空間,而設法從制度面去根本解決冷凍櫃貨損的問題,而非每次冷凍櫃貨損就只知道拿大副開鍘。(沒找到Root Causes,就無法根本解決問題)
船公司的冷凍櫃照管的規定脫離現實,造成冷凍櫃貨損理賠案件層出不窮,既影響傳船公司的商譽也對船公司造成營收上的損失,而且也不符合ISM Code, STCW及MLC公約對安全管理及工作時數的法規要求。雖然多年來一直有船員向公司反映這個問題,然而船公司的管理階層就是「不動如山」,寧願抱殘守缺的依靠傳統人工巡櫃,也不願相信先進科技對冷凍櫃監控技術的完善成效。(保守心態、故步自封,將管理責任與壓力全部推給基層船員)
其實船公司的管理階層知不知道這個問題呢? 當然是心知肚明的,因為坐辦公室的管理人員過去都是船上船員出身的,然而換了位置就換了腦袋,坐到冷氣辦公室之後就忘了過去在船上巡查冷凍櫃的切膚之痛,沒有人願意挺身出來面對高層替船員說話,都選擇了默不作聲。反而是管理海員調派的海員部看到了冷凍櫃照管人力不足的問題(因為這涉及了船員加班時數的違規問題),曾經以「試用」的方式,以增額船員的名義加派菲籍冷凍師上船照管冷凍櫃(派菲籍的原因也是為了盡量減少人力支出成本),然而這個「增額船員」(體制外的船員)卻被公司高層注意到了,也不問增額的緣由,就直接斥責海員部門為何未經申議核准就偷偷加派船員上船? 嚇得海員部立馬就把所有「增額冷凍師」全部調下了船。所以增派冷凍師上船的這個試用計畫,還未成型就直接夭折了。
最後礙於船隊太多人對冷凍櫃巡櫃的反應,船公司提出來的「改善方案」也是令人啼笑皆非的,船公司在其通告上宣稱:為了體恤船員巡視冷凍櫃的辛勞,加強冷凍櫃照管的績效,公司決定除了原有的「冷凍櫃獎金」外,再加發「冷凍櫃巡櫃獎金」(並非人人有獎,僅限有參與巡櫃的船員才可領取)。想以加發「冷凍櫃巡櫃獎金」的方式,要求船員加強對冷凍櫃照管的績效,以減少冷凍櫃的貨損率,這種坐在冷氣辦公室,不知船員在海上櫛風沐雨、爬高下低,加班巡櫃,還要冒著貨損被懲處風險的高層管理者所想出來的「解決方案」,顯然是不知底層船員疾苦,堪比晉惠帝的「何不食肉糜」。
船上冷凍櫃巡櫃的體力負荷與超時工作問題,哪裡是加發獎金可以解決的。試問,有老闆願意出三倍的工資,要求你24小時不停的工作,你能撐幾天? 這不是加錢的問題,而是根本沒命去賺這個錢,即使船公司提高三倍的巡櫃獎金,船上的船員也不可能每天除了八小時航行當值外,再花12.5小時滿船爬高下低的去巡冷凍櫃,所以這個「解決方案」根本沒有解決問題的核心。加薪提高獎金在管理學上確實是有效提高工作績效的強心針,但在不合理的工作要求下,也只能是看得到卻吃不到的胡蘿蔔。這個「解決方案」依然沒有徹底解決船公司對於冷凍櫃照管,有安全管理風險與違反工作時數法規要求的問題。
在年度安全管理內部稽核時,也曾有公司的稽核員指出,根據船上船員(菲籍)的「工作時數紀錄表」有超時工作、休息時數不足的「不符」事項,要求船長限期改善並提交矯正檢討報告。原來這份「不合規」的工時紀錄是船上菲籍船副的紀錄,而船長面對菲籍船員「據實」紀錄的工時紀錄,也沒有立場要求其「配合造假」,所以船長的矯正檢討報告也只能說明,船上的工作安排是完全依照公司相關規定的,若公司認為船員工時不符法規要求,就應該修改公司的規定或增加人手,加派專人負責船上的冷凍櫃照管,若公司不修改規定也不加派人手,船長坦言不知該如何「矯正」這個不符事項。
船長這份矯正檢討報告立刻讓船公司的管理階層炸了鍋,這個矯正報告內容,直接將了船公司一軍,本來是稽核船上的,沒想到需要矯正的對象卻成了船公司的管理階層。船公司的船隊管理部門特別為這個內稽不符項目要如何「結案」召開了會議。這本來是一個很好的契機,可以討論如何修改船隊現行的「冷凍櫃照管指南」,修改的方向有兩種選擇:一是不增加人手,改變人工巡櫃的政策,改用科技設備來監控冷凍櫃。二是堅持人工巡櫃,增加冷凍師配置,以符合法規工時要求。
會議的結論依然是令人啼笑皆非的,神聖不可侵犯的「冷凍櫃照管指南」依然是「不動如山」的。那公司要如何面對這個兩難的困局呢? 結論是:某主管硬凹「冷凍櫃照管指南」並不屬於「安全管理系統」的文件範疇,只是公司的「內規」。據此,隸屬於安全管理系統的「工作時數紀錄表」,不應紀錄非屬「安全管理」工作的時數。所以,解套方案就是要求船上菲籍船員不可將巡櫃的工作時數紀錄在「工作時數紀錄表」內,所以這個「不符」的缺失就這樣被船公司給搓掉了,同時在會議中,那位主管也「提醒」了公司的稽核員們,不要哪壺不開提哪壺,以後內稽開立不符事項時,要注意不要觸及到公司的管理制度問題。(這位「英明天才」的主管,現在已是該船公司的高管了)
看完了上面的故事,我們可以發現,從一個冷凍櫃照管的小問題,就可看出在實施「船舶安全管理」系統時,船公司管理階層的心態,僅是將責任與壓力向下傳遞,安全管理的責任永遠壓在基層船員的身上,而掌握資源與權力的高層卻是一副事不關己的態度,永遠只有單向的要求,沒有雙向的責任分擔。
當管理的結構變成權力集中在高層,讓中層充當傳話筒(呼口號、打高空),讓底層去直接面對風險時,這種畸形的管理結構導致了所謂的「責任的真空」現象,船公司管理階層看似層層推動安全管理系統,事實上卻是一套「層層卸責」的系統,船上出了事故就歸咎船員操作不當,卻從不檢討管理階層失職才是導致事故的根源(Root Caurse),讓「帳面安全」(報表記錄到位)掩蓋了「實質安全」管理本質。讓原本是高層的管理責任變成由中層陳報「安全報表」和「記錄管理」來取代。讓中層的管理責任變成對基層船員的「安全稽核」和「報表紀錄檢查」來取代,最後讓所有的安全管理責任都集中在基層船員的身上。使船員對安全管理系統的感覺就是一種文件紀錄的「報表負擔」而非實質的「安全保障」。
當這種現象成為安全管理的主旋律時,船公司的安全管理系統就變成了「責任轉移」、「專注轉移」,甚至是病態的「沉默是金」的管理文化。這種現象在管理學上被稱為「組織沉默」(Organizational Silence)。這種「沉默」現象對企業組織來說就是巨大的管理風險。
最後,要知道安全管理的核心是「人」,有效的安全管理系統要靠人的積極參與、高度的執行能力、落實管理責任的共擔、資源共享、上下一心,才能共同支撐起安全管理系統。
基層船員從來不怕任務繁重,怕的是背後缺少船公司有效的資源與支持。
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