從鐵達尼號沈船案例分析人為因素疏失

從鐵達尼號沈船案例分析人為因素疏失

尚作仁船長 著

1912年4月14日，鐵達尼號(RMS Titanic)郵輪撞冰山沉沒的海難事故，在當時震驚了全世界，同時也因此永遠改變了航運業的營運生態與船舶安全標準，雖然世人對於鐵達尼號海難的印象，不外乎透過電影、流行音樂，描述一個其實並不存在的愛情故事，海難的本身反而成了這個愛情故事的背景襯托事件，但對於航海專業人員而言，我們看這個海難事故自有其嚴肅與專業的思維，並省思其對航運界所帶來的深遠影響與改變。

究竟為何一艘在當時而言最先進、最豪華，最巨大，號稱「世界上最大的不沉之船」的豪華郵輪，在處女航就遭逢如此悲慘的意外，除了歸咎於天意難違的不幸命運外，其實人謀不臧的人為因素才是真正的罪魁禍首，在事故發生後，英美兩國同時都對此世紀性的大災難成立調查委員會，英國的調查偏重於航海專業操作是否有不當，美國則以管理疏失為調查重點，但調查解果同樣都指向人為疏失的範疇，也就是說，鐵達尼號之所以會在處女航就發生撞冰山事故，而且造成嚴重的人命死亡，大部分的原因都要歸咎於人為過失所造成的悲劇。

根據英美調查委員會的資料，我們分析鐵達尼號海難事故的人為因素，大致可以歸納為下列幾個面向來探討:

1. 法規制度面的缺失

2. 船舶設計面的缺失

3. 航行操作面的缺失

4. 緊急應變能力的缺失

5. 求救與救援的缺失

  

1. 法規制度面的缺失

首先，我們要了解，在20世紀初的那個年代，航運界現行的各種公約、法規及檢查制度等都是不存在的，不僅沒有所謂的「國際公約」，就連各國的國內法也鮮少針對船舶安全標準訂定規範，而當時人們越洋旅行唯一的選擇是靠客輪運送，雖然1903年萊特兄弟已經發明了飛機，但是大規模的航空運送事業要到1950年代以後才逐漸成形，但在當時的法規面卻談不上對船上乘客的人命安全有任何的保障，根據當時英國主管船舶安全的「貿易委員會」(the Board of Trade)對於船舶配置救生艇數量的要求，是根據船舶噸位而非載客人數來計算的，規定超過一萬總噸的英國船舶，「僅能攜帶」(to only carry) 16艘救生艇，總共容納990人，而鐵達尼號的總噸位已經達到四萬六千多，總乘載人數已達3327人，顯然當時的法規已經趕不上船舶大型化的速度，所以雖然鐵達尼號僅配置16艘救生艇和4艘折疊艇，可容納1,178人，僅佔她載客人數的三分之一，可是在當時是完全合法而且還超過英國法規要求標準的。

為何當時英國的主管機關可以允許客輪僅配置不足乘客人數的少量救生艇? 根據當時立法的觀念，船舶僅需憑藉經驗豐富的海員即可確保航行安全，大多數的船舶終其一生都不會真正用到救生艇，所以不需要浪費船上的空間配置這些「無用」的救生艇(到現在也是一樣，船上的救生艇，絕大部分都是從來沒用過的設備)，而且根據當時的技術條件及船上船員的配置人數，最多僅能操作16艘救生艇，配置多餘的救生艇如果沒有足夠的船員來操作也是無用，所以當時客船無論載客人數多少，最多僅能配置16艘救生艇的法規就是基於此，而且當時船上救生艇的設定功能，只是用來將遇難船舶上的船員或乘客「轉送」(transit)到其他救援船隻，而不是設計給船上所有人員「同時撤離」到救生艇上等待救援或划向陸地，救生艇是可以「來回」運送的，所以不需要配置足額的救生艇數量。

直到鐵達尼號沈船事故發生後，造成大量死亡的乘客名單當中，除了人賤命爛「死不足惜」，位於社會底層的三等艙移民乘客外，也賠上了不少世界巨富的性命，例如約翰·亞斯特四世(John Jacob Astor IV)是當時世界首富，艾達·斯特勞斯(Ida Straus)是世界第二巨富，美國梅西百貨公司(Macy’s)創始人，著名銀行大亨班哲明·古根漢(Benjamin Guggenheim)其家族成立了古根漢基金會及有名的古根漢美術館，這充分應證了「在上帝面前，人人平等」的那句話，面對大難臨頭，再多的財富也難以換回一命，但這些有頭有臉的大人物，其家族背後巨大的影響力，以及社會輿論的譁然，使各國政府不得不開始重視船舶安全標準的法規制定與海上人命安全的重要性，因此於第二年底(1913年)，英國政府在倫敦召開了首次國際海上人命安全會議，並於1914年推出了最初版本的「國際海上人命安全公約」(以下簡稱SOLAS公約)。

這是一個具有里程碑意義的國際公約，在法規面上，從此船舶在設計建造時，就有了一個國際共同遵守的安全標準規範，以保障船員及乘客的人命安全。SOLAS公約建立了包括船舶防水和防火隔艙壁、消防設備、救生設備與布置、航行安全、信號設備，特別是無線電通信，由於鐵達尼號的求救信號未能及時被他船接收的教訓，因此公約要求所有載客超過50人以上的商船須配備無線電報機，且須24小時有電報員值班。

  

2. 船舶設計面的缺失

20世紀初，歷經了上一世紀的兩次工業革命，鐵達尼號的興建也充分享受了兩次工業革命所帶來的成果，船上配置了兩座巨型往復式蒸氣機，一座渦輪蒸汽機(第一次工業革命成果)總共可提供46,000匹超大馬力，使其最高航速可達24節，這樣的動力與航速，即使與現代先進的貨櫃輪相比也毫不遜色。另一項在當時超先進的設施就是電力供應(第二次工業革命成果)，對當時大多數人而言，電力只是科幻小說裡的東西，一般住家照明用的還是煤氣燈或油燈，以煤作為煮飯和取暖的燃料，可是鐵達尼號卻裝設了4座巨大的發電機，總輸出電力超過當時陸上的大多數發電廠，堪稱當時最先進的設計。

由於當時的工業科技在不到一百年間有著跳躍式的進步，使得20世紀初的人們普遍存在著「人定勝天」自大與狂妄，航運界也從千百年來不曾改變的木造帆船，一下躍進了不用再看天吃飯，擁有自主動力，鋼鐵打造的龐然巨輪，有如海上行宮般的豪華裝潢，使船公司錯覺的認為，這是一艘永不沉沒的船，認為人類的科技早已克服了任何海上的風險，這是當年普遍的社會氛圍，連未來即將擔任鐵達尼號船長的愛德華·史密斯船長(Edward Smith)，於1907時任亞得里亞號(RMS Adriatic)船長，在處女航接受採訪時也聲稱:「他無法想像現在還有哪種致命的災難能讓一艘船沉沒，現代的造船技術早已克服了這個問題」(I cannot conceive of any vital disaster happening to this vessel, said Smith. “Modern shipbuilding has gone beyond that.”)

如果連資深專業的船長都有這種自信，認為以當時的造船技術，可以打造出能抗拒任何海上風險永不沉沒的船，所以身為船東的白星航運公司董事長布魯斯·伊斯梅(Joseph Bruce Ismay)也認為，既然鐵達尼號永遠不會沉，那原本可配置68艘救生艇的設計就完全沒有必要，為了讓供頭等艙客人使用的頂層甲板(Top deck)擁有更寬廣的空間及海景視野，便決定將救生艇數量刪減到連1/3都不到的20艘也就不足為奇了，而且這個做法在當時的航運界被視為「理所當然」，因為當年營運越大西洋歐美航路的客輪，救生艇數量不足是一個普遍的現象，以英國的航運公司為例，當時總共有39艘客輪營運越大西洋歐美航線，救生艇數量不足的客輪竟高達33艘船，而英國政府主管當局也坐視這種現象沒有任何監督管制作為。

其實以現代的郵輪業者來看，客輪上救生艇的安排與設計一直都是令人頭痛的問題，因為這和郵輪業者的利益有著重大的衝突，當年鐵達尼號設計將所有的救生艇安排在客艙最上層的頂層甲板，就有一個致命的缺點，因為位在船樓的最上層，從那個位置要將救生艇下放到海面，是一個很長的距離(想像從十層樓高要你搭戶外吊籃垂放到地面的情境)，而且根據擺錘原理，擺槌直徑越長，擺幅就越大，如果放救生艇時風浪過大、船體橫搖時(通常需要放救生艇時不大可能是風平浪靜的情況)，懸在半空中的救生艇搖擺會更劇烈，擺幅過大的結果就是救生艇撞上母船而粉碎，艇上人員不是因撞擊而亡就是掉到海裡溺斃，這是有過實戰經驗而學到的血的教訓。因此現代的客輪已經不允許將救生艇擺在客艙的最上層甲板，根據SOLAS公約的規定，船上救生艇的位置必須盡可能的接近主甲板，以盡量減少救生艇施放時的擺槌效應，這就是令郵輪業者最頭痛的地方，因為它意味著客輪在主甲板的上方，最精華可以賣高價的「無敵海景」加上戶外陽台的套房區，船上左右兩舷整排的寶貴空間都必須犧牲掉，用來安置不能賺錢也可能(最好是)一輩子都用不上的救生艇，而且救生艇的數量還必須裝好裝滿，要能足夠搭載全船的乘客及船員(一個都不能少)，我相信，若不是SOLAS公約的強制要求，郵輪業者到如今都不可能做這種不賺錢的設計。

另外一個令鐵達尼號沉沒的致命缺陷就是水密隔艙的設計，還是那句老話，鐵達尼號建造的年代，不但沒有SOLAS公約的安全規範，也沒有規範船舶水密完整性的法規，載重線公約要到1966年才出現，不過雖然沒有法規的強制要求，白星航運在鐵達尼號的設計上還是有考慮到水密隔艙的重要性，將鐵達尼號從頭到尾分隔成16個水密隔艙，隔艙壁從底艙垂直向上延伸到E層甲板底部(大約在水線高度以上3.4公尺)，最靠近船首的2道水密艙壁和最靠近船尾的6道防水艙壁進一步加高到與D層甲板相連(大約在水線高度以上6公尺)，然而鐵達尼號的水密隔艙是屬於開放式設計，每個水密隔艙的頂部並未密封而是開放的，因此如果海水淹沒了某一個隔艙，滿出來的海水將從該隔艙的頂部溢流到另一個隔艙，就像製冰盒倒水一樣，一個格子水滿了會溢出到其他的格子，直到所有的冰格都充滿水，鐵達尼號對於殘損浮力的設計是任意2個隔艙被水淹沒都可以正常航行，即使是3個艙、4個艙，甚至是最前面連續4個艙都灌滿海水，鐵達尼號仍然不會沉沒，因為入侵的海水還不至於滿到水密隔艙壁的頂端，所以海水也就不會繼續蔓延到其他隔艙，但讓鐵達尼號總設計師湯瑪斯·安德魯斯(Thomas Andrews)沒想到的是，一個擦撞冰山的意外竟然能夠連續撞破5個水密隔艙壁，當他確認了共有5個水密隔艙破損後，這位船舶設計專家心裡有數，鐵達尼號已經沒救了，她一定會沉沒，只是時間的早晚而已(視進水速度而定)。

 鐵達尼號的簡易結構圖(水密艙間以藍色標記，防水隔艙壁以黑色粗體標記)

  

3. 航行操作面的缺失

20世紀初，也是越大西洋歐美航路郵輪激烈競爭的年代，各家航運公司紛紛在郵輪的大型化、快速化及豪華化上面互別苗頭，冠德航運(Cunard Line)推出了首次配備蒸汽渦輪發動機的郵輪盧西塔尼亞號(RMS Lusitania)及毛里塔尼亞號(RMS Mauretania)，最高可以達到26.7節的最高航速，持續航行的巡航速度達25節，從歐洲到紐約只要5天的航程，是北大西洋藍帶獎20年的紀錄保持者(藍帶獎是19至20世紀間歐美航運公司競相爭逐的獎項，授予當年橫跨大西洋的最快速船舶)；白星航運則專注於客輪的大型化及豪華化的競爭優勢，鐵達尼號除了豪華的程度號稱是夢幻的海上皇宮外，其46328總噸(船舶容積單位)的噸位也打破了上任紀錄保持者盧西塔尼亞號(31,550總噸)和茅利塔尼亞號(31,938總噸)，足足有她們的1.5倍大，由於鐵達尼號過於巨大(體積大)及豪華(噸位重)，因此雖然擁有46,000匹超強馬力，但其最高航速僅能達到24節，比起冠德航運的藍帶獎紀錄保持者盧西塔尼亞號和茅利塔尼亞號25節的航速還略遜一籌，但白星航運對於鐵達尼號的定位是以豪華舒適的巨型郵輪做為賣點，船速反而不是設計時最優先的考量。

但無論如何，身為越大西洋航線的定期航班客輪的船長，如何保持船期準確，甚至能盡量提早到港拚藍帶獎，絕對是當時北大西洋客輪船長最優先的考量，在這個大前提之下，船長也因此背負著保持準確船期的巨大壓力，因此在作航路選擇時，往往被迫須冒點風險，安全考量也就被擺一邊了，鐵達尼號處女航的季節適逢冬末初春，大量的冰山從格陵蘭西海岸剝離、隨著拉布拉多洋流南下漂到紐芬蘭島南方海域附近，而這片海域正是越大西洋航路的必經途徑，要想避開撞冰山的風險，勢必要將航線往南調，這也就意味著須繞遠路增加航程，導致船期延誤的風險，這種兩難的局面在當時經常困擾著北大西洋客輪的船長們。

1912年4月14日撞冰山的當天上午，鐵達尼號的電報員就收到6次其他船舶發出的海面浮冰警告，船長將浮冰的訊息報告給同樣在船上的白星航運董事長布魯斯·伊斯梅，獲得同意後船長下令將航線往南移，作為航行安全的預防措施，但是偏航的幅度並不足以確保脫離浮冰區(繞航太遠勢必造成首航就延誤船班的不光彩紀錄)，到了下午陸續又有其他船舶發出浮冰警告，但鐵達尼號船上的電報員忙著處理乘客付費收發的電報，並未再理會其他船的浮冰警報，下午收到的所有浮冰警報也從未傳達給船長。

船上的電報員放著重要的安全警報信文不理會，也不陳報給船長，反而忙著處理船上乘客的電報收發，在今日看來是匪夷所思的事情，其實這也是有其時代背景的，原來鐵達尼號在設計建造時，有兩項劃時代的規畫，其一就是乘客付費的點菜餐廳和巴黎咖啡廳，為頭等艙乘客提供額外付費的頂級餐飲服務，其廚師和數十名餐廳員工都不屬於白星航運管轄，而是開放特許經營權給餐飲企業，其二就是鐵達尼號的無線電報設備其實是由馬可尼無線電報公司租賃給白星航運的，船上的電報員也是屬於馬可尼無線電報公司的職員而非鐵達尼號船員，因此他們主要職責是負責發送和接收乘客電報，其次才是「順便幫忙」處理航海資訊，包括氣象報告和冰情警告等，了解這個背景之後，鐵達尼號電報員將浮冰警報擺一邊，優先替乘客收發電報的現象也就不足為怪了。

到了夜晚，位於鐵達尼號以北十幾海浬的加州人號(SS Californian)由於不斷地發現漂浮冰山，船長基於安全考量停船漂航，在那個沒有雷達的年代，這絕對是一個正確的決定(雖然會嚴重影響船期，但安全是回家唯一的道路)，雷達是二次世界大戰時的偉大發明(戰爭唯一的好處就是能促使科技進步)，1945年二戰結束後，當時最高機密與最高科技的雷達技術才逐漸開放給一般商船使用，做為避碰及導航用途的航海雷達，因此在當時冰山環伺的漆黑夜晚，把船停下來等天亮能看清楚時再開航，是一個謹慎的船長所做的明智決定，相反的，同樣在附近海域的鐵達尼號船長，卻仍然以22節高速盲目地穿越冰山海域，實在是一個罔顧航行安全及乘客性命的冒險行為。

現行的1972年版「國際海上避碰規則公約」第六條有「安全速度」(Safe speed)的規定，但早在1850年，英國與美國共同通過的普通法(Common law)就有類似的規定，當時稱為「合理速度」(Reasonable speed)，要求船長必須根據當前視距保持適當的距離(within the Assured Clear Distance Ahead)，簡言之，船舶航行必須要保持「安全間距」，換言之，船速的設定必須要保持在當前的視距範圍內能安全停船的距離，這個概念即使在現行版1972年「國際海上避碰規則公約」第六條「安全速度」也是相同的定義。因此，假設當時僅能靠肉眼察覺冰山的距離是500公尺的話，如果船長仍然決定要在夜間航行通過冰山海域，根據1850年普通法對於船舶「合理速度」的規定，他必須以極慢速(Dead slow ahead)，大約5節(9.26公里/小時)的速度航行，而非22節的高速，因為以這種高速航行，瞭望台有沒有人瞭望已經沒甚麼差別，當目視瞭望能夠發現冰山的時候，已經來不及做任何迴避的動作了，因此鐵達尼號船長在冰山區航行沒有遵守當時法規「合理速度」的規定，在航行安全方面負有絕對的職務過失。為何在相同海域，兩條船的船長會做出如此不同的決定呢? 我想當時鐵達尼號船長可能背負著首航必須準時到港的營運壓力，而且也在船上的白星航運董事長可能也不會同意船長因為「安全考量」而停船或減速吧，這也就埋下了鐵達尼號在當晚撞冰山的伏筆。

由於當時船上還沒有航海雷達，船舶航行完全靠當值船員用肉眼瞭望，同時為了增加瞭望距離，當時在船的前桅桿高處都設有暸望台，但鐵達尼號首航時鎖在箱子裡望遠鏡卻因為鑰匙忘了帶上船，所以瞭望台上的瞭望員沒有配備望遠鏡，當天晚上天氣極好但卻沒有月亮，海面如鏡無風無浪，這種海象與天氣其實對冰山瞭望是極為不利的情況，冰山本身不會發光，在白天白色的冰山雖然很耀眼，但在漆黑的夜晚僅是一團隱身在黑夜中的黑影，難以用肉眼辨別，有經驗的瞭望員能夠從海浪拍打冰山所產生了白色浪花，間接判別冰山的存在，但在無風無浪的海況下，冰山周圍自然也不會有白浪花產生，何況白浪花也是要靠月光反射才能顯現，在無月光的情況下，無論是白色的冰山還是白色浪花都只是一團模糊的黑影，在如同瞎子般的情況下，鐵達尼號仍以22節的高速在冰山四伏的黑夜中疾駛。

23時39分，撞冰山前一分鐘，位於瞭望台的瞭望員驚覺一座冰山的黑影就位於船艏的正前方，由於上述的種種原因的視覺限制，發現冰山時的距離僅剩約450公尺，以22節(時速35.2公里)的船速計算，一分鐘的前進距離為586.7公尺，也就是說450公尺僅有46秒的反應時間，再加上瞭望員用電話通知駕駛台當值船副的時間，所以駕駛台船副真正能反應的時間僅不到30秒，當值船副收到瞭望員的報告後，本能地下達左滿舵(舵輪向左打到底)及全速倒車的命令，這在緊急操船的技巧中其實犯了幾個錯誤，因為船舶操縱是靠船舵來轉向，而船舵轉向是靠螺槳沖激流施於舵面的反作用力使船舶轉向，沖激流越大，反作用力就越大，轉向效果越好，如果船沒有前進速率或螺旋槳不轉動產生沖激流，不論船舵怎麼轉都不會產生舵效的，因此當船副下達左滿舵又全速倒車的同時，鐵達尼號由蒸汽機推動的船舵花了30秒的時間才由正舵轉到左滿舵，而巨大的往復式蒸汽機花了更長的時間才由全速前進到停車，再產生反轉的倒車推力，在減速到停車的期間，作用到舵面的沖激流減少，會直接影響鐵達尼號向左轉向的效力，而且一旦倒車轉速建立起來，反向的沖激流反而會使船艏向右轉向，總之，左滿舵又倒車的作法絕對是互相矛盾的避讓措施，如果想要靠轉向避讓，船速應該保持全速才能獲得最大的轉向舵效。

其次，既使船副操船不犯錯，鐵達尼號以最大舵效轉向避讓也是難以挽回悲劇的發生，根據操船理論，一艘船的迴轉直徑大約等於船長的3.5倍，鐵達尼號船長269公尺，3.5倍就是941.5公尺，也就是說若想大角度迴轉避開冰山，至少須要1000公尺以上的距離才有可能閃過，若是企圖以倒車煞住船舶避免碰撞更是不可能，根據鐵達尼號海試時，「緊急停車」(crash stop)測試結果，船舶從全速拉倒車到船舶完全停止的時間至少需要3分15秒，完成緊急停車的衝止距需要777公尺，因此以450公尺的距離而言，想要及時將船煞停也是完全不可能的事。

以上這些船舶迴轉直徑及緊急停船距離等操船理論，經驗豐富的鐵達尼號船長應該了解，但經驗不足的年輕船副可能還不甚明瞭，因此當遇到這種緊急狀況時，才會根據本能(非經驗及專業素養)企圖轉向又想煞停，而下達了左滿舵又同時倒車的指令，所以我們不禁要問，為何明知有冰山警告，船長還以22節的高速行駛，並且放心的讓船副當值自己卻不上駕駛台，當瞭望員通報前方發現冰山時，船長在駕駛台親自操船的話，以船長的經驗，如果他下令左滿舵轉向的話，應該不會同時拉緊急倒車(因為這是無效且妨礙轉向的指令)，以確保能獲得最大的轉向舵效，以鐵達尼號的迴轉直徑(941.5公尺)，想要靠轉向完全避免碰撞雖然不可能，但卻非常有可能因為多了一些轉向的舵效，使得船身與冰山的擦撞面積變小，只要能減少一個水密隔艙破損，鐵達尼號沈船的命運說不定就此扭轉。

1907年一艘德國客輪威廉皇儲號(SS Kronprinz)在紐芬蘭外海迎面撞上了一座冰山，船艏遭受嚴重破損，但仍能繼續完成她的航程、安全抵港；另外根據許多船舶碰撞的案例顯示，船艏正面撞擊的存活率遠比船側遭受撞擊來得高，鐵達尼號船長當然也知道1907年威廉皇儲號撞冰山後安全抵港的案例，因此，如果他夠大膽，而且以他的專業素養如果知道這麼近的距離難以靠轉向避免碰撞的話，他應該下令停車或緊急倒車(盡量減少衝擊力)但不轉向，勇敢的讓全新首航的鐵達尼號船艏去撞擊冰山，撞擊的後果可能造成船艏一個水密隔艙全毀，甚至波及第二隔艙、第三隔艙，但無論如何，總比擦撞冰山以開罐頭的方式連續撞破5個水密隔艙要好，這些緊急操船的策略及技巧，都必須是由船長親自下達的關鍵抉擇，因此，如果鐵達尼號船長決定要在夜間以高速航行於冰山海域，他就有責任親自在駕駛台指揮操船，而非讓一個缺乏經驗的船副承擔這種風險與責任。

  

4. 緊急應變能力的缺失

鐵達尼號船長愛德華·史密斯船長算是白星航運最優秀也是最資深的船長，白星航運所有最新最大的旗艦客輪都是由他指擔任船長，也因為很幸運地從未出過重大海難事故，使當時的有錢人都信任他的航海專業，經常指定搭乘他所指揮的客輪，因此在當時有著「百萬富翁的船長」美譽，但是在優良聲譽的背後也隱藏著世人所不知的風險。

所謂資深且優秀的船長，是指他在正常航行狀態下所表現出來的專業水準，而且由於夠資深，所以導航及操船經驗豐富，但是如果船舶不幸發生任何海難事故，他在緊急狀況下的處置及應變能力，是否也能如同他在正常航行狀態下表現出同樣優秀的專業水準? 根據鐵達尼號撞冰山後的船長反應及作為，我認為他是缺乏應變能力與經驗的，事實上，鐵達尼號在事故發生後完全看不出船長如何有效的指揮船員、疏散乘客、施放救生艇等，只是站在船橋上發呆，等待最後一刻的來臨，這樣的緊急應變表現，完全配不上所謂優秀與資深的美譽。

並非只有鐵達尼號資深且優秀的船長，在海難事故發生時表現失常，事實上發生海難時棄船上乘客安危於不顧，只顧自己率先逃命的船長還是真屢見不鮮，從早期1965年客輪雅茂斯城堡號(SS Yarmouth Castle)在美國邁阿密外海發生火災，船長第一時間跳上第一艘放下的救生艇逃離現場，原本可載40人的救生艇只載了 20人，除了4人是乘客，其他都是逃跑的船員，包括船長在內。2014年韓國客輪世越號翻覆，最先落跑並且獲救的是船長、輪機長、大副和二副，而其他乘客都還留在船上等待指示。2012年歌詩達協和號(Costa Concordia)在義大利海岸觸礁，船長辯稱自己因郵輪傾斜跌倒才「剛巧滑落」到救生艇，然後罔顧船上乘客死活，自己安全上岸後立刻攔了一輛計程車逃離現場。

鐵達尼號船長雖然沒有像上述這些落跑船長一樣，在災難發生時跟乘客搶救生艇，第一時間就顧著自己逃命，但他也沒有甚麼積極的作為，沒有主動指揮船員疏散乘客，讓數量不足的救生艇至少能乘載最多的人數，也沒有主動撤離機艙部的船員，讓位於船舶最內部、最底層的機艙船員幾乎全部罹難，連逃生的機會都沒有，事實上，鐵達尼號船長甚至從未正式宣佈棄船，在確認已無法避免沈船的命運之後，船長下令召集乘客及船員集合，然後就沒有其他積極的作為了，當時船上還沒有所謂的廣播系統，諾大的一艘客輪要靠服務員們逐一巡房敲門，喚醒正在睡覺的乘客和船員們，由於有太多的人需要通知，實際的清況是服務生只能來得及打開房門，匆忙告訴乘客穿上救生衣然後自己想辦法到小艇甲板集合。

現在的客輪、飛機，在起飛或開航前，法規有強制規定必須示範救生衣穿著，告知逃生路線及使用逃生設備的方法，客輪上每個艙房區域都有指定召集人，負責帶領乘客到達指定的救生艇位置，但是在當時船上的乘客在開航前完全沒有接受過任何逃生訓練，對於這種緊急情況，鐵達尼號的乘客是完全沒有任何準備的，大部分乘客在睡夢中被叫醒後，根本搞不清楚發生了什麼事，也不了解事態的嚴重性，在被告知需要到小艇甲板集合之後，很多乘客都在忙著打包自己的行李，更有許多乘客不願意半夜離開溫暖的艙房，跑到寒冷的甲板上去吹西北風，甚至還有乘客在甲板上將撞擊冰山後散落在甲板上的冰塊當球踢，玩起了足球。

鐵達尼號的船員們同樣對於緊急應變沒有任何準備，鐵達尼號是剛出廠的全新客輪，首航船員總共有908名，大部分都是在南安普敦港開航前幾個小時才登上船，這在風險評估中就完全符合了「一群彼此陌生的人員，共同在一個不熟悉的環境下，操作不熟悉的機器設備」的潛在風險，更何況當時客輪上絕大多數船員都不是專業海員，例如機艙部的生火員或加煤工，餐勤部的服務員和廚房工作人員，麵包師、廚師、屠宰師、糕點師、幫廚、洗碗工、擦鞋工、體育教練、洗滌工、客房服務生、床鋪整理員、清潔工；甚至還有印刷工，專門負責印刷船上發行的《大西洋日報》(Atlantic Daily Bulletin)，其內容由鐵達尼號電報員負責提供收到的最新消息。另外還有英國皇家郵政和美國郵政部工作的5名郵政職員、頭等艙的點菜餐廳和巴黎咖啡廳的工作人員。兩位電報員則是由馬可尼無線電報公司指派的職員，再加上8名樂師。

這些船員在正常狀態下當然是各司其職，分別負責船上各種營運工作，但在緊急狀態下，他們是否也了解、熟悉個人的應變職責? 是否有能力，在船長的指揮下，仍能按部就班的執行各種應變措施? 船長本身是否熟悉緊急應變程序，是否有能力指揮船員進行應變措施? 根據事後的調查報告顯示，鐵達尼號的船員，包括船長在內，完全不具備任何緊急應變能力，也沒有所謂的緊急應變計畫。事實上自鐵達尼號從南安普敦港開航後，船上從沒有舉行過任何救生艇、消防或逃生演習，4月14日撞冰山的那天是星期日，在航海常規上是實施操演的日子，原本預定當天早上要舉行救生艇操演的，但船長卻因不明原因取消了，或許是不想妨礙船上乘客早上作禮拜吧。因此，雖然當時船上已經有所謂的緊急應變「召集表」(Muster List)，但很少有船員閱讀過或瞭解在緊急狀況下，他們所應負的職責及應該做的事情。

大部分船員都沒有海上經驗，也沒有受過緊急應變訓練，有些船員甚至根本沒划過船，當他們面臨船上20艘救生艇的協調分配，還要將救生艇從位於客輪最上層的小艇甲板(高達21公尺)降到海面的複雜操作任務，整個應變作業過程可以說是一團混亂，由於船長面對碰撞冰山的嚴重後果，似乎因為心神麻痺而失去了決斷能力，除了命令召集乘客和船員外，就沒有再下過任何具體的指令，也沒有領導船員或分派應急任務並傳達關鍵決策，所以救生艇吊放及疏散乘客只能依賴船副們各自為政，由於船員沒有受過充分的疏散訓練，都不知道救生艇到底可以安全乘載多少人，也擔心繩索會斷裂或者救生艇會翻覆，因此都不敢讓人坐滿，所以很多救生艇下水時只坐了一半人，事實上，他們可以讓救生艇滿載65人並安全下水，特別是在天氣和海面狀況非常有利的情況下。由於船長在整個棄船過程中，沒有親自負起指揮監督救生艇的吊放及旅客疏散作業，也沒有確認他的命令是否有確實執行，使得原本就乘載不足的救生艇，白白浪費了大量的救命空間，讓更多的乘客死於非命，如果他能確實指揮救生艇裝到滿載，至少將會多拯救500名乘客的性命，這是鐵達尼號船長在緊急狀態下最大的職務過失，即使他最後也隨同鐵達尼號葬身大海，但仍難辭其咎。

5. 求救與救援的缺失

1914年4月14日的夜晚，位於鐵達尼號以北十幾海浬的加州人號，船長基於安全考量停船漂航，加州人號停船後船長還命令電報員向附近的所有航行船隻持續發出冰山警告，然而加州人號的警告卻被正在忙著收發乘客電報的鐵達尼號電報員粗魯的打斷:「閉嘴! 你別占用頻道，我正忙著跟紐芬蘭的岸台發報」(Keep out! Shut up! You're jamming my signal, I'm working Cape Race!)，所以在晚上11時30分，鐵達尼號撞冰山前10分鐘，加州人號電報員就關掉電報機睡覺去了，這也造成了鐵達尼號撞冰山沉沒前，雖然船上電報員拼命的發出求救電文，但離她最近的加州人號竟然沒能及時收到求救電文，錯失了救援黃金時機，所以後來SOLAS國際公約除了要求船上需配備無線電設備外，也要求須24小時守值無線電信號。

當時船上還沒有規定必須配備紅色煙火型求救信號彈，但鐵達尼號由於是客輪，所以有攜帶娛樂乘客用的煙火彈，鐵達尼號電報員拼命在發求救電報的同時，船上也不斷的施放白色的煙火彈，希望能吸引附近船舶的注意，而距鐵達尼號約十幾海浬的加州人號船員，的確也看到了鐵達尼號所施放的白色信號煙火，但船長認為是客輪在施放煙火娛樂乘客，所以沒有多作理會，直到早上6時多，加州人號的電報員起床重新開機後，才驚覺鐵達尼號出事了，當加州人號全速趕到現場時，這艘離鐵達尼號最近的船卻成了最後到達的援救船，一條人命都沒救到，因為比她早到現場的卡帕西亞號(RMS Carpathia)已經救上了最後一艘的救生艇的乘客，她總共拯救了約700多名生還者。

雖然加州人號因船上電報員休息關機，未能即時收到求救電文而錯失了黃金救援時機，但在當時，這並不能完全怪罪於加州人號電報員怠忽職守或船長見死不救，因為當時並沒有法規強制要求船上電報員必須24小時守值無線電信號，加州人號僅是一艘小型貨輪，沒有搭載任何乘客，船上可能僅配置一名電報員，自然不可能24小時不間斷守值，事實上該輪電報員能夠持續發送冰山警告直到晚上11時30分才關機休息，又在早上6時就起床開機守值，已經算是盡忠職守了，而船長在半夜看到鐵達尼號施放白色煙火，認為那是娛樂乘客用的煙火，也不算離譜，因為當時還沒有制定任何有關煙火求救信號的規定，客輪在晚上施放煙火娛樂乘客也是常有的事，對於一艘已經停航的船，船長總不能因為看到別艘船施放煙火，就下令所有機艙人員半夜起床去機艙備車，然後冒著同樣會撞冰山的風險，把船開到鐵達尼號附近去看熱鬧吧。如果是現在，負責航行當值的船副在白天看到紅色煙霧信號或晚上看到紅色煙火信號，就絕對不會誤認為是附近船舶在放煙火慶祝，因為1972年國際避碰規則公約第37條「求救信號」附錄六就已經明文規定這是求救信號。

由於鐵達尼號沈船災難造成了重大的人命傷亡，而且死了許多世界級的巨富及有頭有臉的大人物，當時社會輿論對於未能拯救更多人命的事實，既然無法怪罪於已經隨船罹難的愛德華·史密斯船長，雖然這一切災難都是由於他罔顧航行安全及乘客性命，錯誤的決定在漆黑的夜晚以高速穿越冰山海域(未能防患於未然)，在災難發生後，又怠忽船長職責，沒有任何作為指揮疏散乘客作業，以盡最大可能減少人命傷亡(未能盡力於善後)，只能社會的憤怒與怪罪的矛頭指向未能即時收到求救信文，延誤救援時機的加州人號船長頭上，所以倒楣的史丹利·羅德(Stanley Lord)船長，事後反倒成了鐵達尼號沈船事故究責的替罪羔羊，被公認為見死不救的頭號罪犯，雖然在法律上，加州人號船長沒有任何刑事罪責，但在社會輿論上，史丹利·羅德船長終其餘生都背負了這個罵名。

  

後記

在航運界有一個說法：每一項國際公約的背後，都有一個慘痛的海難事故，正是因為這些事故的教訓，才促成了相關公約的誕生。如上所述，對航運界至關重要的「國際海上人命安全公約」(SOLAS公約)就是源自於1912年4月14日，豪華郵輪「鐵達尼」號撞冰山沉沒的海難事故，而這個悲劇並未因為時間的流逝而逐漸為人們淡忘，相反的，鐵達尼號的故事如今已經形成了一種文化現象，透過大量傳記文學的紀錄、鉅細靡遺的考證、一再翻拍的電影、暢銷流行音樂的題材及各種海底探勘報導等，讓鐵達尼號沉沒的歷史時不時的呈現在世人眼前，不斷的喚起人們注意。

如果以航海專業的角度來分析這個事件前因後果，其實充滿了人為因素的疏失，鐵達尼號會撞冰山的根本原因(Root cause)，完全要歸咎於愛德華·史密斯這位號稱資深且優秀的船長，輕忽了航行安全的重要性，沒有對當前冰山警告的危險情勢做審慎的風險評估，而在災難發生後的表現，也完全暴露出該船長其實是缺乏緊急應變能力與經驗的。

而放任搭載大量乘客的客輪，船上救生與安全設備不足還能合法營運，政府主管機關也難辭其咎，法規面難以跟上時代的變化，非要等出了大事才被動檢討與修改過時的法規，這個現象至今仍是如此，鐵達尼號在付出了那麼多人命傷亡的慘痛代價，才喚起了各國政府對於海上人命安全的重視，使現今的海員與海上乘客的生命安全得以獲得保障，鐵達尼號的故事不僅對航運界造成深遠影響，它同時也成了家喻戶曉、舉世皆知的不朽傳奇。