客輪S.S. YARMOUTH CASTLE火災事故分析

客輪S.S. YARMOUTH CASTLE火災事故分析

尚作仁船長 著

前言:

客船S.S. YARMOUTH CASTLE於1927年下水，船長111公尺，總噸位5002，原名為S.S. EVANGELINE在美國註冊，二次大戰期間曾被美國政府徵召，做為運兵船及海上醫院船，川航於美國舊金山及太平洋各前線島嶼之間，二次大戰結束後，回復客船服務並歷經數次轉手與更名，直到1964年底，該輪最後被Yamouth Cruise Lines買下，經過重新整修、油漆，改名為S.S. YARMOUTH CASTLE並且懸掛巴拿馬旗，經營從美國邁阿密到巴哈馬Nassau的週末定期客船航線，當時該輪已經有38年的船齡。

事故經過:

1965年11月12日星期五那天下午17:00，S.S. YARMOUTH CASTLE載運了376名旅客及176船員，開始了她的例行週末航程，船長為希臘籍的Byron Voutsinas，當時另一艘客輪S.S. BAHAMAS STAR也跟著從邁阿密港出發開往Nassau港，船長為美國籍的Carl Brown，接著是一條貨輪S.S. FINNPULP也隨後出發，但因貨輪的船速較快，在開航後隨即超越了先前出發的兩艘客輪。

11月13日凌晨00:15，船長離開駕駛台回住艙休息，由二副開始接班當值。

00:30安全巡邏員開始全船安全巡邏任務。

00:35機艙當值人員發現有煙霧從自然通風系統進入機艙，於是立即通知輪機長，當時唯一知道船上失火的輪機長認為情況並不嚴重，因此並沒有立即通知船長或駕駛台當值人員，而是獨自前往廚房、烘培間等可能發生火災的地方尋找起火地點，但卻並未發現任何異狀。於是他又接著前往位於主甲板的大廳入口處，在那裡遇到夜間清潔人員向他報告位於散步甲板的男用廁所有煙冒出來，於是輪機長和清潔人員一起跑去查看但仍未能發現確切的起火點。

00:50安全巡邏員巡視全船完畢回到駕駛台，然而事實上安全巡邏員並未按照規定的巡邏路線巡視全船，以至於上述地點都未巡邏到，所以並未發現有任何異狀，因此當時駕駛台當值人員對於船上失火的情形還一無所知。

根據事後調查報告顯示，起火點應該是位於主甲板的610號房，該房間位於機艙鍋爐的正上方，因為溫度太高無法住人所以當作庫房使用，裡面堆滿了床墊、廢棄的隔板、損壞的椅子、油漆、地板臘及清潔劑等物品，起火的原因有可能是該房間內照明電路破損引起短路，或某人在12號當晚進入該房間時未隨手將菸蒂完全熄滅而引燃房間內的易燃品。

01:10機艙開始佈滿煙霧，機艙當值人員以電話通知駕駛台船上有某處失火，當值二副立刻派兩名瞭望員下去分頭查看起火點並且報告船長。

01:15船長下令二副發出火警警報，但此時船上許多區域的警報系統已被燒毀，跟據獲救旅客的證詞，船上沒有人聽到火警警報，此時煙霧已經開始瀰漫全船，船長與輪機長以及其他船員仍焦急的到處尋找火災起火點，最後發現被充作雜物庫房的610號房間起火燃燒，但火勢已經大到無法撲滅，並且開始向四周及上層甲板延燒。

01:20船長重新回到駕駛台並下令停車、關閉機艙水密門，等船長下令報務員發出求救信文時，電報房已經被大火吞噬無法發出求救信號，鄰近電報房的駕駛台也迅速被波及，以致於連通知全船旅客及船員的棄船廣播都無法發送，因此在船上發生嚴重火災的時候，仍有許多旅客不知道或不清楚船上到底發生了什麼事情。

由於電報房已經燒毀，船上備用的緊急發報機存放在No. 3救生艇上，但等船長趕到No. 3救生艇時卻發現No. 3艇已經陷入火海，根據事後船員的陳述，此時船長的精神狀態已經陷入崩潰，顧不得船上其他的旅客及船員，僅召集少數的船員放下出事後的第一條救生艇，留下滿船錯愕及驚慌失措的旅客及船員不顧後就棄船逃生了，此時全船已陷入大火，旅客及船員四處逃竄，無人指揮，也沒有人協助旅客逃生，甚至還發生船員搶奪旅客艙房內救生衣的事情。

01:30位於S.S. YARMOUTH CASTLE前方約八海里的貨船S.S. FINNPULP當值人員從雷達幕上發現S.S. YARMOUTH CASTLE船速突然下降，因此走出駕駛台回頭張望發現烈焰照亮夜空，認為該輪可能發生意外，因此立刻叫醒熟睡中的船長，船長上駕駛台後馬上下令掉轉船頭駛向S.S. YARMOUTH CASTLE，並且隨即向美國海岸防衛隊發出遇難信文。

位於S.S. YARMOUTH CASTLE後方十二海里的S.S. BAHAMAS STAR船長也發現遠處海平面發出不尋常的火光，船長從望遠鏡觀察認為是S.S. YARMOUTH CASTLE發生了嚴重的火災，於是下令轉向並且加速趕往出事現場。

02:00第一個到達現場的貨輪S.S. FINNPULP發現第一艘逃離現場的救生艇只有半滿，艇上20人當中只有4人是旅客，其他16人都是發生火災後第一時間逃跑的船員，包括船長Byron Voutsinas在內，憤怒的S.S. FINNPULP貨船船長將4名旅客接上船後，拒絕船長及其他船員登船，要他們回去繼續協助營救其他的旅客。

此時，滯留在S.S. YARMOUTH CASTLE的旅客及船員仍有250人在船上繼續與大火奮鬥，救火人員發現許多消防管路根本就沒有水供應，自動灑水系統也失效，救生艇吊索被一層層厚厚的油漆所包裹，以至於吊索卡在絞盤內無法鬆脫，全船13艘救生艇僅有不到半數的小艇能夠放到水面，即使少數放到水中的救生艇往往也缺少槳架而無法划槳。

旅客房間的舷窗原本設計應可自由開啟，但許多窗戶的四周邊緣也被厚厚的油漆給封死，以致當房間走道被大火封閉無法奪門外逃時，連唯一可以脫逃的舷窗竟然也無法打開，許多旅客因此而被困在客房內無法脫逃。

02:25客輪S.S. BAHAMAS STAR也趕抵現場，船長下令放下所有的救生艇營救S.S. YARMOUTH CASTLE上的旅客及船員。

04:00 S.S. YARMOUTH CASTLE所有生還的旅客及船員全部被救起，總共有374人獲救，87人死亡，獲救的旅客有3人因為傷勢嚴重隨後死亡，總計死亡人數共90人。

06:03被大火燒毀的S.S. YARMOUTH CASTLE沈沒入海。

被S.S. BAHAMAS STAR救起的旅客，傷勢較嚴重的在天亮後由美國海岸巡防隊直升機吊起直接送醫，其餘乘客在十一月十三日下午14:00安全抵達NASSAU港。

事故分析:

S.S. YARMOUTH CASTLE是一艘將近四十年的高齡客船，原本已經停航，後來被Yarmouth castle line買下後重新整修投入營運，從船名與船公司相同看來，這很可能是一家一船公司，其經營的心態也可能就是撈一票的心理，因此對於船舶及船員談不上什麼管理或訓練，為了降低人事成本，船上雇用了各國的船員，包括美國、歐洲、加勒比海各島國等總計超過十二國以上的船員，而且對於船員的雇用也毫無制度與標準可言，例如船上的三等事務員Mr. Terry J. Wise原係加拿大籍的偷渡客，從一艘加拿大籍的客船偷渡來美國後，原本登上S.S. BAHAMAS STAR想找份差事，但船上人告訴他去S.S. YARMOUTH CASTLE試試看，聽說那條船正好有人生病，於是他去見S.S. YARMOUTH CASTLE的總事務長想找份工作，總事務長問他是否有海勤資歷，他回答說他剛從那條加拿大籍的客船上下來(其實他是偷渡的)，於是他就被錄取了，沒有經過任何認證手續或工作訓練，當天下午船就開航了，這些船員其本身對於船上的環境都還不熟悉，當出事的時候又如何能指導旅客應變或逃生呢？

客船上為了保障旅客的安全，設有一套嚴格的安全巡邏制度，並且為了防止巡邏員疏忽或偷懶，在各處重要的位置還設有打卡鐘，以確保巡邏員能確實的巡視到所有的區域；在自動偵測監控設備尚未發明的年代中，此一制度若能落實，也可以確保船上旅客的安全，但在S.S. YARMOUTH CASTLE上的午夜班安全巡邏員卻未能及時發現起火點，實為此一火災海難事件的最致命的疏忽。

當輪機長被告知機艙通風系統發現煙霧時，他未能立即通知駕駛台或船長做緊急應變處理，發動全體船員全力搜尋起火點，卻為了怕驚擾船上的旅客，獨自一人在全船尋找起火點，以致於延誤的寶貴的救火時機，等到最後不得不通知船長時，火勢已經無法控制，甚至已經延燒到電報房及駕駛台，致使船長無法及時發送求救信文，也無法啟動火警警報及棄船警報通知全船的旅客和船員；這是輪機長對於緊急應變能力的不足及錯誤的處置。

而船長在面對無法控制的火勢，電報房燒毀，備用無線電發報機也同樣燒毀的危急狀況，竟然驚嚇到奪艇而逃，完全忘記他身為船長對於船舶安全及旅客船員生命安全的職責，留下全船無助的旅客及船員自生自滅，完全沒有負起領導船員、指揮救火、協助旅客逃生等責任；身為客船的船長，除了對於船舶安全負有責任外，對於船上旅客及船員的安危同樣負有不可推卸的責任，同時身為船上最高階的領導人，必須要有臨危不亂、處變不驚的領導能力，S.S. BAHAMAS STAR的船長Carl Brown事後陳述:「一個不能在危亂之中仍能保持冷靜，勇敢果決處理危機的人，如何能夠成為一個稱職的領導者呢？」S.S. YARMOUTH CASTLE的船長Byron Voutsinas對於此一火災事件的應變處理及反應，顯然是不合格而且嚴重失職的。

船上的船員多達十二國以上的國籍，在雇用時船公司並未對船員做適當的應變訓練，因此船上的聯合國船員在面對緊急事故時，可以說是烏合之眾，自救尚且不暇哪有能力去協助旅客呢，而且根據生還者的陳述，船上的逃生設備、小艇吊架等，被厚厚的油漆層層包住，甚至連凸出鉚釘都幾乎不可辨，可見船上的救生艇幾乎從未吊放過，僅是為了美觀不斷的塗漆罷了；同時在旅客上船時也沒有受過緊急召集訓練，一旦意外事故發生時，旅客搞不清楚火警警報的信號或棄船信號的意義，也不知道自己的救生艇位置以及如何從自己的住艙逃往指定救生艇的路線，在火災意外發生時，沒有船員安撫並指導旅客穿著救生衣、帶領旅客逃生，相反的，竟然還會發生船員搶奪旅客住艙救生衣的情形，可見船上的船員完全沒有處理緊急事故的能力，也欠缺安全觀念與緊急應變的訓練。

1927年所建造的客船住艙的裝潢及建材並未規定必須使用防火建材，直到1965年生效的SOLAS/1960仍未要求，同時對於船舶隔艙的設計也沒有防火隔艙的觀念，因此當時的客船一旦發生火災幾乎很難防止火勢蔓延，船上雖然有消防管路的設計，但是從未定期檢查、測試與保養，船員也缺乏定期的滅火訓練，以致於當火災發生時才發現消防管路根本無水供應，在火災發生後船上的船員幾乎沒有做任何有效的滅火措施與行動，當船長率先棄船逃生後，船上更是無人指揮救火部署，使大火的蔓延更加迅速而無法控制，若能藉由滅火的努力，即使無法完全撲滅火勢，至少也可以局部控制火勢蔓延，延長旅客逃生的時間，減少旅客傷亡。

事故檢討與法規修改:

美國海岸防衛隊針對自1930年以來，美國最嚴重的海難事件S.S. YARMOUTH CASTLE失火案件，展開的長達一年的調查與聽證會，最後的結論是:「美國對於非懸掛美國旗的外國客船，例如巴拿馬籍客船，並未要求其符合美國對於客船各項安全規定的要求，以致於像巴拿馬籍的S.S. YARMOUTH CASTLE竟成為合法的「火災陷阱」，而登上該輪的美國公民並不知道該輪的安全標準其實並未達到美國的標準。為了保障美國公民的人命安全，並防止類似次標準的客船在美國境內營運危害美國公民的安全，美國海岸防衛隊將修改客船安全檢查規定，不論是否懸掛美國旗，所有客船靠泊美國港口時都必須符合美國政府對於客船安全規定的要求，以確保S.S. YARMOUTH CASTLE火災悲劇不再重演。」

1966年重新修定的海上人命安全國際公約也對於客船的水密、防火、探火等設備及設計做了明確統一的規定，例如防火建材的使用、防煙防火隔艙的設計、煙火偵測及監控設備的裝設、緊急救火泵及消防設備的要求等；同時對於船上人員緊急應變訓練的操演、安全設備器材的定期檢查、保養等也有了明確的規定；客船上的旅客在開航前必須要實施救生衣穿著示範及穿著練習，救生艇部署操演以及火警、棄船等緊急信號的講解示範等；客船上所有的救生艇都必須定期的吊放下水，以確保緊急時可以隨時施放救生艇。

1999年2月1日生效的SOLAS第IV章GMDSS設備的規定，更是保障了船舶在發生海難時能夠有效且及時的將求救信文發送出去，以獲得及時的救援行動，減少人命的傷亡。S.S. YARMOUTH CASTLE發生火災時無法發送求救信文，若不是附近幸運的有兩艘船隻趕來救援的話，恐怕死傷將更為慘重，因此在發生海難時能夠有效的將求救信文發送出去，並獲得及時回應與救援，也是減少海難事故人命傷亡的重要措施之一。

結語:

從以上的事故中我們可以得到教訓，火災一向是船上各種意外災害中最嚴重也可怕的意外事故，船上除了平日要做到小心火燭、遵守安全作業流程，盡量避免任何人為疏失所造成的火災意外，若不幸一旦發生火災，船上所有的滅火消防器材與設備必須處於隨時可用的狀態，人員也必須要具備緊急應變的能力，能及時動員滅火組員、熟練穿戴滅火裝備並使用滅火器材，船長也必須在危急混亂的情況下仍能保持冷靜、勇敢果決的指揮部屬處理危機，切忌臨陣慌亂、不知所措，甚或逃避自己身為全船領導人的責任，演出臨陣脫逃不顧其他船員死活的荒誕行逕。

英國MCA(海岸防衛隊)對於船員處理船上意外事故的緊急應變能力一向極為重視，因此在掛英國旗的新船交船前，接新船的船員還必須通過滅火及棄船操演的考驗，證明船上的船員具備處理危機事故的緊急應變的能力，MCA才肯簽發船舶安全管理證書(SMC)，此後不論是船旗國檢查或是安全管理外稽也都一律要驗收船上船員的緊急應變能力，若無法通過考驗將被視為重大缺失而面臨扣船及安全管理證書失效的嚴重後果。

因此英籍船平日一向非常重視船上的滅火操演訓練，而非僅是站站部位、測試緊急救火泵壓力虛應故事的操演方式，滅火操演的情境必須盡量接近真實情況，操演的步驟必須安全合理，船長必須要能掌控災難情況做出正確研判，有效指揮滅火行動。這一切都必須透過合理務實的滅火編組，預先模擬各種失火狀況再加以反覆的演練、不斷的檢討改進，只有受過良好訓練的船員才能夠有效率的、有組織的、有信心的拯救船、貨以及自身的安全。

參考資料:

1. http://www.cruiseshipfires.com/Fires/SS_Yarmouth_Castle_Fire_November_13_1965.html

2. http://www.youblisher.com/p/108735-SS-Yarmouth-Castle/

3. 海大航技所，海難研究參考資料，陳彥宏教授提供